Evidence Based Therapy versus Empirically Validated Psychotherapy
Evidence Based Therapy versus Empirically Validated Psychotherapy
Dans les règles de conduite qui exigent une bonne qualité d’action professionnelle, les thérapeutes sont invités à agir conformément aux connaissances scientifiques acceptées et aux normes professionnelles et éthiques. Cela signifie également que les fournisseurs de soins doivent tenir compte des développements récents dans leur domaine.
Les avis sur la « bonne qualité » sont partagés : l’air du temps, les idéologies et les luttes scolaires influencent les soins de santé mentale. On a de plus en plus tendance à assimiler des soins de qualité à une « thérapie fondée sur des preuves » (Leijssen, 2003). La médecine factuelle a vu le jour dans les années 1980. « Les données probantes sont l’utilisation consciencieuse, explicite et judicieuse de ce qui est actuellement la meilleure connaissance scientifique disponible pour prendre des décisions concernant les soins de chaque patient. Elle présuppose l’intégration de l’expertise clinique individuelle avec les meilleures connaissances scientifiques cliniques externes issues de la recherche systématique. (Sackett et al., 1996, cité dans Pieters, 1999, p. 85).
Après de nombreuses années de recherche, au cours desquelles différentes orientations thérapeutiques ont été comparées pour leur efficacité, on peut conclure des connaissances scientifiques disponibles qu’il existe en moyenne peu de différences entre la thérapie comportementale, cognitive, psychodynamique, interpersonnelle, orientée client et expérientielle; et lorsque des différences sont constatées, elles semblent fortement liées à l’affiliation thérapeutique du chercheur principal (Luborsky et al., 2002).
Le grand mérite de la recherche comparative entre différents cadres de traitement est la preuve empirique que les différentes formes de thérapie sont à peine inférieures les unes aux autres en efficacité et que les clients sous thérapie s’en sortent nettement mieux que les groupes témoins non traités.
Ces constats récurrents n’empêchent pas certains de poursuivre la guerre de territoire et d’opter en position de force pour interdire des traitements qui n’ont pas (encore) été validés empiriquement.
La dernière édition du Handbook of Psychotherapy and Behavior Change de Bergin et Garfield (Lambert, 2004), pratiquement la bible de la recherche en psychothérapie, ne ment pas (traduit librement par l’AIHP) :
- «Les normes de pratique scientifiques sont fondées sur les impressions subjectives des membres du comité plutôt que sur des preuves scientifiques…»
- « Les listes de modalités de traitement empiriquement favorables sont statiques et semblent n’être qu’une fausse garantie d’efficacité… »
- « Le succès d’un traitement semble dépendre très fortement de la relation, de l’alliance de travail et du style entre le client et le thérapeute et non de formes de traitement empiriquement soutenues… »
« Les méthodes validées empiriquement ne couvrent qu’un domaine limité de la pratique richement variée, et la réalité des soins est bien plus complexe que l’application d’un protocole de traitement. » (Leijssen, 2011).
Des recherches récentes sur les « résultats » indiquent qu’un résultat positif du traitement dépend du développement d’une bonne relation de travail, pour laquelle les caractéristiques du thérapeute et du client sont décisives (Orlinsky, Rennesrad et Willutzki, 2004). Les cliniciens qui ne peuvent pas établir ou maintenir une relation de travail positive avec leurs clients, malgré les meilleures techniques thérapeutiques, n’obtiennent pas de bons résultats (Norcross, 2002).
De plus, il apparaît que diverses approches thérapeutiques font appel à des interventions techniques spécifiques utiles dans des situations bien définies, mais que l’impact de ces interventions est principalement déterminé par la personne qui les réalise. Lambert et Ogles (2004) préfèrent donc parler de « psychothérapeutes empiriquement validés, plutôt que de traitement empiriquement soutenu » (p. 169).
L’assurance qualité pourrait alors signifier que chaque thérapeute effectue régulièrement des mesures objectives pour tester l’efficacité de ses traitements. Un questionnaire qui indique si l’alliance de travail est OK peut indiquer à un stade précoce si une thérapie a une chance suffisante pour un client spécifique.
Des formations pourraient obliger les prestataires de soins à évaluer (certains de) leurs traitements sur la base d’une simple batterie de « résultats » et aussi à étudier plus en détail quels sont exactement les éléments aidants et perturbateurs pendant le traitement. La bonne pratique consistant à mener périodiquement des enquêtes systématiques auprès des clients pour évaluer les résultats du traitement peut relever de la responsabilité de tout thérapeute.
Les preuves empiriques soutenant les méthodes de travail des prestataires de soins ne doivent pas seulement dépendre des exigences académiques et économiques, elles doivent avant tout offrir une stimulation professionnelle et garantir l’approfondissement et le développement de formes de traitement répondant aux nouveaux besoins sociaux. Le fossé entre la recherche et la pratique ne peut être comblé que si les résultats de la recherche sont examinés avec plus d’attention et si les plaintes des praticiens qui ont généralement commencé cette profession avec le meilleur effort d’eux-mêmes sont également prises en compte. Les thérapeutes ne peuvent être réduits à des techniciens qui exécutent un programme sur commande. Cependant, la plupart des prestataires de soins sont disposés à faire un usage reconnaissant des résultats de la recherche, s’ils constatent que cela se traduit par une amélioration réelle de leur méthode de travail. Mais l’explosion de l’information scientifique n’est pas facile à traiter pour le praticien déjà abusé (Pieters, 1999).
Émettre des exigences de qualité semble évident, mais en réalité des soignants bien intentionnés se retrouvent dans un champ de tension d’intérêts contradictoires : voir les patients, s’occuper de l’administration, tenir à jour la littérature professionnelle, consulter les équipes, etc. Que préfèrent-ils passer le temps rare sur? Faire des choix conscients fait partie de l’éthique de la responsabilité. Les prestataires de soins individuels, mais aussi les organisations dans lesquelles ils travaillent et la société dans son ensemble doivent établir des priorités, par lesquelles ils peuvent justifier leurs choix. Le souci de la qualité implique alors, peut-être paradoxalement, de traiter également des limites et de reconnaître que de beaux idéaux ne peuvent pas toujours être réalisés dans la pratique.
