Evidence Based Therapy versus Empirically Validated Psychotherapy

In de gedragsregels die verplichten tot goede kwaliteit van het beroepsmatig handelen, worden therapeuten aangemaand om te handelen naar aanvaarde wetenschappelijke inzichten en volgens professionele en ethische standaarden. Het betekent ook dat hulpverleners rekening moeten houden met recente ontwikkelingen in hun vakgebied.

De meningen over ‘goede kwaliteit’ zijn verdeeld: de tijdgeest, ideologieën en scholenstrijd beïnvloeden de geestelijke gezondheidszorg. Er is een toenemende tendens om kwaliteitszorg te vereenzelvigen met ‘evidence based therapie’ (Leijssen, 2003). Evidence based begon in de geneeskunde in de jaren tachtig van vorige eeuw. “Evidence based is het gewetensvol, expliciet en oordeelkundig gebruik van wat op dit ogenblik als beste wetenschappelijke kennis beschikbaar is, bij het nemen van beslissingen over de zorg voor individuele patiënten. Het veronderstelt de integratie van individuele klinische expertise met de beste externe klinisch-wetenschappelijke kennis uit systematisch onderzoek.” (Sackett et al., 1996, cit. In Pieters, 1999, p. 85).

Na vele jaren van onderzoek, waarin verschillende therapierichtingen vergeleken werden op hun effectiviteit, kan men vanuit de beschikbare wetenschappelijke kennis besluiten dat er gemiddeld genomen weinig verschillen zijn tussen gedrags-, cognitieve, psychodynamische, interpersoonlijke, cliëntgerichte en experiëntiële therapie; en waar men wel verschillen vindt, blijken ze in hoge mate samen te hangen met de therapieverbondenheid van de hoofdonderzoeker (Luborsky et al., 2002).

De grote verdienste van het vergelijkingsonderzoek tussen verschillende behandelingskaders is de empirische bewijsvoering dat diverse therapievormen in effectiviteit nauwelijks voor elkaar onderdoen en dat cliënten met therapie het significant beter doen dan niet-behandelde controlegroepen.

Deze steeds weerkerende bevindingen beletten niet dat sommigen de territoriumstrijd voortzetten en vanuit een machtspositie opteren om behandelingen te verbannen die (nog) niet empirisch gevalideerd zijn.

De laatste editie van Bergin and Garfield’s Handbook of Psychotherapy and Behavior Change  (Lambert, 2004), zowat de bijbel van het psychotherapieonderzoek, liegt er nochtans niet om (vrij vertaald door de AIHP):

  • “Wetenschappelijke standaarden voor praktijkvoering zijn eerder gebaseerd op de subjectieve indrukken van leden van comités dan op wetenschappelijke bewijsvoering …”
  • “Lijsten van empirisch ondersteunende behandelvormen, zijn statisch en blijken enkel een valse garantie voor effectiviteit te zijn …”
  • “Het succes van een behandeling blijkt zeer sterk afhankelijk te zijn van de relatie, werkalliantie en stijl tussen cliënt en therapeut en niet van empirisch ondersteunde behandelvormen …”

“Empirisch gevalideerde methoden bestrijken slechts een beperkt gebied van de rijk geschakeerde praktijk, en de realiteit van de hulpverlening is heel wat complexer dan het toepassen van een behandelprotocol.” (Leijssen, 2011).

Recent ‘outcome’onderzoek stelt dat een positief behandelresultaat staat of valt met het ontwikkelen van een goede werkrelatie, waarvoor therapeut- en cliëntkenmerken doorslaggevend zijn (Orlinsky, Rennesrad & Willutzki, 2004). Hulpverleners die geen positieve werkrelatie kunnen opbouwen, of in stand houden met hun cliënten, behalen, ondanks de beste therapeutische technieken, geen goede resultaten (Norcross, 2002).

Daarnaast blijkt dat diverse therapeutische benaderingen gebruik maken van specifieke technische interventies die helpend zijn in welomschreven situaties, maar dat de impact van die interventies vooral bepaald wordt door de persoon die ze uitvoert. Lambert en Ogles (2004) verkiezen dan ook te spreken over “empirically validated psychotherapists, rather than empirically supported treatment” (p. 169).

Zorg voor kwaliteit zou dan kunnen betekenen dat iedere therapeut regelmatig enkele objectieve metingen uitvoert om de effectiviteit van zijn behandelingen te toetsen. Een vragenlijst die weergeeft of de werkalliantie ok is, kan reeds in een vroeg stadium signaleren of een therapie voldoende kans maakt bij een specifieke cliënt.

Opleidingen zouden hulpverleners kunnen verplichten (enkele van) hun behandelingen te evalueren aan de hand van een eenvoudige ‘outcome’batterij en daarnaast ook meer in detail te bestuderen wat helpende en storende elementen tijdens de behandeling precies inhouden. De goede gewoonte om af en toe een systematische bevraging bij cliënten te doen om de behandelresultaten te evalueren, kan tot de verantwoordelijkheid van elke therapeut behoren.

Empirisch feitenmateriaal dat de werkwijze van hulpverleners ondersteunt, zou niet alleen afhankelijk mogen zijn van academische en economische eisen, het zou vooral een professionele stimulans en garantie moeten bieden voor verdieping en verdere ontwikkeling van behandelvormen die beantwoorden aan nieuwe maatschappelijke noden. De kloof tussen onderzoek en praktijk is alleen te dichten als er met meer zorg gekeken wordt naar de onderzoeksresultaten en er tevens rekening gehouden wordt met de verzuchtingen van practici die meestal met de beste inzet van zichzelf aan dit beroep begonnen zijn. Therapeuten kunnen niet herleid worden tot technici die op commando een programma uitvoeren. De meeste hulpverleners willen echter wel dankbaar gebruikmaken van onderzoeksresultaten, als ze ondervinden dat het resulteert in een daadwerkelijke verbetering van hun werkwijze. Maar de explosie van wetenschappelijke informatie is niet gemakkelijk te verwerken voor de reeds overvraagde practicus (Pieters, 1999).

Uitvaardiging van kwaliteitseisen lijkt evident, maar goedwillende hulpverleners komen in de realiteit terecht in een spanningsveld van conflicterende belangen: patiënten zien, administratie verzorgen, vakliteratuur bijhouden, teamoverleg … Waaraan de schaarse tijd bij voorkeur besteden? Het behoort tot de ethiek van de verantwoordelijkheid om bewuste keuzes te maken. Individuele hulverleners, maar ook de organisaties waarin zij werken en de samenleving als geheel moeten prioriteiten stellen, waarbij ze hun keuzes kunnen verantwoorden. Zorg voor kwaliteit impliceert dan, misschien paradoxaal, ook het omgaan met beperkingen en de erkenning dat mooie idealen in de praktijk niet altijd te realiseren zijn.