SINTERKLAAS EN HET JONGETJE MET EEN MANNETJE IN ZIJN HOOFD
Wat is psychotherapie? – dr. Dirk Quagebeur
Ik was nog klein. Ik kreeg van de Sint een prentenboek met grote tekeningen van een jongetje. Je kon, net als in een speelgoedhuis, binnenkijken in zijn hoofd, zijn borstkas, zijn buik. Gefascineerd keek ik naar het mannetje aan het controlebord in het hoofd van het jongetje. Er was een roer als in een schip, besturingshendels, een spreekbuis, een kaartenkamer. Door kleine venstertjes zag hij de wereld. Als je de pagina’s omsloeg zag je het mannetje de arm van het jongetje bewegen met een hefboommachine, een betonmolen bestuurde de maag en de kranen bedienden de verteringssappen…
Er zit een mannetje in ons hoofd ! Later werd dit weerlegd in mijn geneeskundestudies. Tijdens de lessen anatomie was er geen sprake van een mannetje in ons hoofd en mijn laatste twijfels werden weggenomen door het bijwonen van een dissectie van de hersenen.
Het boek, geen prentenboek deze keer, “ Thinking fast and slow” van Daniël Kahneman bracht me terug naar mijn kindertijd.
Er zit geen mannetje in ons hoofd, neen, er zitten er twee! Tot in de jaren zeventig was de consensus over de werking van onze geest: in normale omstandigheden zijn mensen rationele wezens met een normaal, gezond denken. Enkel wanneer er emoties zijn zoals haat, angst of affectie kunnen mensen hun rationaliteit verliezen. Door het werk van de sociale en cognitieve psychologen van de laatste decennia, beschreven in Kahnemans boek, is het inzicht in de werking van het brein volledig veranderd.
Op onze beste momenten, in goeie omstandigheden en als we ons erg inspannen zijn we in staat rationeel te zijn. Echter, de default setting van ons brein is niet rationeel. In het normale functioneren van ons hersenen zitten er systematische fouten die te maken hebben met hoe ons brein werkt en veel minder met de invloed van verstorende emoties.
Er zitten twee denksystemen in ons hoofd. We kunnen ze plastisch voorstellen als twee mannetjes. In het boek van Kahneman lees je uitgebreid wie en wat ze zijn. Kort door de bocht nu.
Mannetje 1, Systeem 1, het reflexbrein. Snel, automatisch, zonder inspanning, altijd actief, onbewust. Het hier en nu. Wat je ziet, is wat er is. Egoïstisch. Werkt met duimregels en gewoonten. Is zuinig. We zien mannetje 1 alleen aan het werk als je bijna doodgereden wordt door een aanstormende bus. Nadien legt mannetje 2 uit dat het goed was dat je de bus net op tijd zag en verstandig handelde en snel overliep. Maar mannetje 1 weet beter. Alles om ons in veiligheid te brengen was al uitgevoerd voor mannetje 2 zich bewust was van het gevaar.
Mannetje 2, Systeem 2, het rationele brein. Traag, vraagt veel inspanning, werkt maar zelden op volle toeren, meestal op een laag pitje, is een bewust proces. Vroeger, later en fantasie, abstract denken, ethisch denken. Deductie, logica. Verbruikt veel energie. We zien mannetje 2 alleen aan het werk als … of beter, mannetje 2 probeert alleen aan het werk te zijn als het wetenschappelijk werk doet. Mannetje 2 moet een precies omschreven systeem op punt zetten, wetenschappelijk werken en denken, om mannetje 1 uit de buurt te houden.
Door bias, heuristiek en het totaal ontbreken van aangeboren statistisch aanvoelen, steekt mannetje 1 stokken in de wetenschappelijke wielen. Maar buiten de extreme voorbeelden waar ze het alleen doen, trekken ze meestal samen op. Hoe verschillend hun karakter ook is en hoe anders ze ook denken, ze vullen elkaar goed aan, het vinnige, altijd alerte mannetje 1 en het slome wat luie mannetje 2. Ze zijn met elkaar verweven. Twee handen op één buik. Mannetje 2 denkt dat hij ‘ik’ is. ‘Ik’ wil zo graag een verstandig redelijk wezen zijn. Wij allen zijn daar trots op. Dit is toch wat ons onderscheid van de dieren, abstract deductief denken. Wij zijn door God geschapen naar zijn beeld en in het centrum van het universum. Maar mannetje 2 maakt een denkfout. Hij ziet zichzelf in de hoofdrol van de film over de werking van ons brein. Echter, mannetje 1, het reflexbrein, is voortdurend in beeld en het reflectief brein, maar een paar minuutjes. Toch denkt mannetje 2 dat hij de ster is. De wetenschappelijke methode is een systeem om de invloed van mannetje 1 zoveel mogelijk te weren. Wat geen sinecure is. De wetenschap heeft er zijn handen mee vol om zijn vinger uit de pap te houden. Dit vraagt teamwork van wetenschappers en voortdurende alertheid. En is, altijd opletten nu net niet de specialiteit van mannetje 1. Deze stoorzender, die moet worden gecontroleerd door mannetje 2, dat snel moe, lui, vaak onaandachtig en verstrooid is. De biomedische wetenschap. Artsen zijn net als andere wetenschappers zeer onder de indruk van mannetje 2, hun held. Ze willen af van mannetje 1 dat hun wetenschappelijk denken stoort. De succesformule van het biomedisch model, het lineair oorzaak-gevolg denken, is er mee gebaat enkel rationeel te denken. Voor de geneeskundige wetenschap en technische verbetering is dat zeer terecht. De psychologische wetenschap, de vooruitgang in de psychologie die ons mannetje 1 en 2 leerde kennen is op dezelfde manier gebeurd. De wetenschappelijke methode. De vertaling van de titel van Kahnemans boek ‘Thinking fast and slow’ is in het Nederland ’Ons feilbare denken’. Duidelijk een vertaling door een rationele geest die zichzelf in de hoofdrol ziet. De cruciale invloed van het reflexbrein wordt hier erg onderschat.
Is er een probleem? De wetenschappelijke kennis en technische kunde om veel ernstige ziektes te behandelen, is enorm toegenomen de laatste decennia. AIDS onder controle, oncologische en cardiologische grenzen verlegd. In twee jaar zijn er verschillende actieve vaccins tegen Covid gemaakt en nu al virusremmers die veelbelovend zijn. Covid volledig onder controle krijgen over een paar jaar zit er zeker in. Dank aan onze rationele geest. De wetenschappelijke methode, het biomedisch model, het lineair oorzaak gevolg denken doet onze kennis exponentieel stijgen. Spectaculair krachtige nieuwe behandelingswijzen tegen ziekten. Door het ‘halo effect’ veroorzaakt door die successen lijkt het weren van mannetje 1 ook aangewezen bij het behandelen van zieken. Het halo effect doet ons het succesvol denken ook toepassen bij complexe psychologische-sociale problemen.
Het halo effect is een Bias veroorzaakt door mannetje 1! Als je ‘ziekten’ moet aanpakken, ben je best af met ons rationeel denken. Je verzamelt oorzaak-gevolg kennis, je gebruikt de strengste wetenschappelijke criteria, je ontdekt werkzame therapieën. Maar als je ‘zieken’ behandelt, moet je juist veel rekening houden met ons reflex brein want dat is altijd actief. Circulair denken, niet lineair denken, niet één – één verbanden maar complexe netwerken van invloeden. Verwachting, hoop en betekenis spelen mee. Holistisch denken is hier nodig. Algemeen gesteld, wil je mensen helpen met problemen, een somatische ziekte, psychologische problematiek, relatieproblemen, een probleem met de fiscus … dan moet je rekening houden met de twee mannetjes.
Een voorbeeld. Rationeel begrijpen dat het belangrijk is te stoppen met roken en daar vaste voornemens rond denken… Maar het blijft na korte tijd bij voornemens want ‘willen’ vreet energie. Om echt te stoppen hebben we de medewerking van mannetje 1 nodig, nieuwe automatismen waar weinig wilskracht voor nodig is.
Psychotherapeuten werken met mensen met problemen. Ze werken met de twee systemen in het hoofd. Oplossingsgerichte therapie is gegroeid door observeren van wat werkt, niet door te vertrekken vanuit een theoretisch model van oorzaak-gevolg denken. Als je observeert wat werkt zie je de twee denksystemen samen aan het werk. De meerlagige circulariteit. Niet de vraag ‘waarom?’. Wel de vraag ‘hoe?’. Je ziet het team aan het werk, de twee handen op één buik. Psychologen zijn getraind om een rationele inzicht en analyse te maken van psychische problemen bij een cliënt. Welke diagnose? Welke behandeling? Welke verandering is gewenst? Dezelfde denkformule gebruiken als artsen. Logisch oorzaak-gevolg behandelen met richtlijnen, ‘hoe stress vermijden’, ‘ praktische richtlijnen om beter te slapen’. Psycho-educatie. Psychotherapeuten zijn getraind om als expert van het veranderingsproces (nvdr groeiproces) de cliënt te ondersteunen in de veranderingen (nvdr groei) die hij zelf wil realiseren.
Het is een gechargeerde vergelijking maar eigenlijk ook niet. De internist stelt vast door rationele analyse dat een operatie nodig is. Hij is getraind om wetenschappelijk denkend de diagnose te stellen vanuit symptomen en onderzoeksresultaten. Chirurgie is andere kennis en technische vaardigheid, die jaren training vraagt. Het is voor een groot stuk een ambacht, je leert het door het te zien doen en het zelf te doen. Dit is wat nodig is om het lichaam ‘te veranderen’. Het is niet alleen rationeel, het is ook lichamelijk, je ‘voelt’ veel, veel is getraind automatisme. Het praktisch corrigeren van rationeel begrepen lichamelijke probleem is een ambacht. Dus veel werk voor mannetje 1. Zeer getrainde chirurgen zien hun handen een operatie uitvoeren. Chirurgen die telkens dezelfde ingreep uitvoeren, halen de beste resultaten. Ze vinden het voor de grootste duur van de operatie niet erg dat je een praatje met hen slaat. Het rationeel denken is maar af en toe echt gewenst, de meerderheid van de tijd is het werk best als ‘de handen het uitvoeren’, de automatische piloot. Als ik te veel denk gaat mannetje 2 in de weg staan.
Ook bij technische sporten is dat zo. Als golfers de fairway op stappen met mannetje 2 in hun gezelschap denken ze teveel en verliezen hun automatisme. Als mannetje 2 zich voortdurend bemoeit met wat mannetje 1 automatisch goed doet, verandert vloeiendheid in houterigheid en gaat het ‘natuurlijke’ uit hun spel, piekeren ze over de volgende swing en ergeren zich tot ze verstijven aan de vorige ongelukkig uitgevallen putting. Je moet de baan op met mannetje 1!
En dan komt de vergelijking. Gelijkaardig kan er bij psychische klachten een probleem omschreven worden na wetenschappelijke analyse, na rationeel denken. Dit kan door een arts, een psycholoog, een psychotherapeut. Rationeel denken analyseert en stelt een diagnose: een niet gewenste gewoonte. Bijzonder is hier de samenspraak van de therapeut met de cliënt. Samen een doel uitwerken en de cliënt ondersteunen om een gewenste nieuwe gewoonte op te bouwen. Zelfs als je het theoretisch perfect zou zien en ‘weet hoe het werkt ‘ en wat er moet veranderen is het bereiken van die verandering (nvdr groei) andere koek. Ook hier vereist de begeleiding naar verandering (nvdr groei), naar nieuwe gewoontes, jarenlange oefening. Het is een ambacht, die aangeleerd wordt door training, intervisie en supervisie. Met vallen en opstaan. Het is kennis en kunde. Iedereen is overtuigd dat chirurgie zeer nuttig kan zijn en mensen kan genezen. Het is niet zomaar een beetje snijden. Er kunnen ernstige gevolgen zijn door gebrek aan kunde en ervaring. Dit geldt evenzeer voor psychotherapie. Psychotherapie werkt en kan mensen beter maken. Het is ook geen onschuldig praatje. Ook psychotherapie kan bijwerkingen hebben als het ondeskundig en zonder ervaring uitgevoerd wordt. Het rationele denken heeft het moeilijk met psychotherapie. Vanuit het geneeskundig en psychologisch wetenschappelijk denken heb je moeite om al die verschillende scholen serieus te nemen. De aanpak van de scholen staan soms diametraal op elkaar. Evidence based zou toch één van de scholen de beste moeten zijn? Zeer veel onderzoek toont aan dat psychotherapie werkt. Ook blijken alle therapiescholen even efficiënt te zijn. Het Dodo effect: iedereen heeft gewonnen en iedereen moet een prijs krijgen. Mannetje 2 is in de war. Er moet toch één aanpak de beste zijn? We doen dat toch ook met geneesmiddelen? Welke psychotherapie is beste? Die vraag stelden vele onderzoekers zich. Laatste in de rij Barry Duncan et al. Alle verschillende therapiescholen zijn even efficiënt. Daarom is de vraag naar de elementen die ze gemeenschappelijk hebben (Common Factors) veel zinniger dan de vraag naar de verschillen.
Welke zijn de common factors? De belangrijkste kracht die de cliënt helpt zijn psychische problemen op te lossen, is de cliënt zelf en zijn omgeving. Dit onafhankelijk van therapie. 87%, dus het allerbelangrijkste in therapie, is wat de cliënt zelf meebrengt, wie en wat hij is en hoe zijn omgeving is. Die actieve krachtbronnen zijn verschillend voor iedere cliënt. De cliënt is de motor van de verandering (nvdr groei). Als de cliënt de motor is in de therapie, de grootste kracht, hoe bizar is het dan niet hem in pathologische termen te omschrijven. De cliënt te zien als onmachtig en hulpeloos en te redden door de therapeut. Hoe evident is het niet dat we de krachten en talenten van de cliënt en zijn omgeving mobiliseren om hem te helpen zichzelf te laten helpen. Op de tweede plaats komt de therapeut. Wie zij/hij is. Hoe hij/zij denkt. De meeste patiënten vinden het belangrijk wie hun arts of therapeut is. Het moet ‘klikken’. Het is een subjectieve appreciatie door de cliënt. De taal van de cliënt spreken, het invoelen van zijn problemen, zijn wereld aanvoelen. Het snel zien van mogelijkheden en krachten bij de cliënt. Op de derde plaats de relatie: de interactie tussen de therapeut en de cliënt. Een positief bondgenootschap, een partnership. Het gaat om een gemeenschappelijke band en het overeenkomen wat betreft het doel en de taak van de therapie. Een goeie relatie is niet de anesthesie voor de eigenlijke ingreep maar een alles overstijgend raamwerk waarin therapie gebeurt.
Je krijgt een goeie relatie met een cliënt niet cadeau. De relatie is voortdurend in beweging. De therapeut houdt, denkend boven het gesprek, de relatie in het oog, is continu bezig de relatie te beoordelen en bij te sturen. De relatie is het kader waarin therapie mogelijk is. Op de vierde plaats komt het therapeutisch model. Het is een genezingsritueel, waar de therapeut en de cliënt samen achter staan. Het geeft een verklaring voor de problemen van de cliënt en geeft methodes om ze op te lossen. Het ritueel is een organiserende methode om hoop op te wekken. Het model geeft structuur en focus om de therapeuten en de cliënt te helpen navigeren door de storm naar de verandering (nvdr groei). Therapeutische modellen zijn op zich actief. Ze wekken ook placebo op, dit wil zeggen betekenis-effect. Hoop, verwachting en placebo volgen uit het creëren van een psychotherapie op maat. In het recept zijn de ingrediënten de common factors en worden de kookaanwijzingen gevolgd door een ervaren kok met flair en kunde. Het betekenis-effect ontstaat door eerst opnieuw keuzevrijheid te installeren. Door gebeurtenissen op meerdere manieren te kunnen interpreteren en op die gebeurtenissen op verschillende manieren te kunnen reageren. De vrije keuze die we maken uit dit pallet maakt wie en wat we willen zijn. Feedback geven is belangrijk. Toetsen of wat we doen nuttig is. Is dit een zinnig gesprek voor je? Hebben we het over de dingen waar jij het wil over hebben? Raken we dichter bij het doel dat we stelden? Het voortdurend proeven van ons gerecht. Is dit wat we samen willen koken. Smaakt het naar wat jij verwacht? Moet je bijkruiden? Of moet je het kookboek er terug bijhalen en je keuzevrijheid uitbreiden om een nieuw recept te kiezen dat beter overeenkomt met wat je op tafel wil zetten? Als ons rationeel brein de lijst van belangrijke common factors noodzakelijk in psychotherapie neerschrijft, leren we wat werkt maar er gaat iets verloren in de analyse. Er gaat iets verloren omdat we de zaken apart benoemen en beoordelen. De werkelijkheid is dat een cliënt één geheel is en dat psychotherapie één geheel is. Dat alles tegelijk plaats vindt en de verschillende common factors door elkaar lopen en elkaar kunnen versterken of verzwakken. Van alle ingrediënten een deeg draaien en een lekkere taart bakken, veel smakelijker dan de verschillende ingrediënten dat is psychotherapie. Het is als jongleren. Twintig borden tegelijk laten draaien op een stokje. Er moet geoefend worden! Het geheel is zoveel meer dan de verschillende onderdelen. Het woord holistisch vinden de medici ambetant. Lineair oorzaak-gevolg is dan moeilijk. Dit zijn de factoren die aanwezig zijn in de verschillende psychotherapie scholen. Dit zijn de elementen die de cliënt helpen zichzelf te helpen. Verschillende ‘verpakkingen’ maakt het aantrekkelijk voor verschillende cliënten. Er is dus geen beste psychotherapeutische school. Er is geen beste koop. Psychotherapie is meer dan maatwerk. Een meester-kleermaker maakt een technisch goed, modieus, op jou lijf gesneden, flatterend kledingstuk, door jou gekozen, waar jij je goed in voelt. Geen confectie! Bij psychotherapeuten ligt het nog moeilijker: ze ondersteunen de cliënt om zelf een kledingstuk te ontwerpen en te maken. Psychotherapeuten zijn de experts van het proces en ondersteunen iemand die zelf zijn problemen oplost, met zijn eigen talenten op zijn eigen manier, naar zijn eigen smaak. Je naait zelf je eigen, beter ontwerp. Wat je zelf doet doe je beter, helpt ook beter. De beste psychotherapie is dus voor elke cliënt anders. Het is individueel zoek- en paswerk om de cliënt te helpen zichzelf te helpen. Het is meer dan maatwerk. Individueel zoeken naar aanwezige krachten bij de patiënt en zijn omgeving. Individueel zoeken naar een ‘match figuur’ die de therapeut is. De unieke relatie tussen therapeut en cliënt die het kader is. Individueel zoeken naar een gemeenschappelijk genezingsritueel. Door het creëren van de juiste context ontstaan betekeniskeuzes en handelingskeuzes, hoop en verwachting. Uiteindelijk kiezen van een andere betekenis en er naar handelen en het automatiseren. Er een nieuwe gewoonte van maken die meer overeen stemt met je existentiële keuzes. De cliënt zo te ondersteunen dat hijzelf kan helpen en meer worden wie hij wil worden. Het is een beetje zo als je eigen Sinterklaas worden. En met Sinterklaas belanden we weer bij mijn prentenboek met het jongetje met een mannetje in zijn hoofd.
Dirk Quagebeur – dirkquagebeur@me.com
Huisarts – Psychotherapeut
Staflid Korzybski instituut Brugge – Voorzitter VVDO
(Photo main article by Jason Rosewell on Unsplash)
